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42, GANDHI COLONY MORENA M.P Operated & owned by NATIONAL NOBLE YOUTH ACADEMY Website : www.gwaliortimes.com E Mail : nnyamorena@yahoo.co.in
प्रवेश आवेदन पत्र (कम्प्यूटर/ इण्टरनेट/ सूचना प्रौद्योगिकी से सम्बन्धित प्रशिक्षण कार्यक्रम) Ø आवेदक / आवेदिका का नाम .................................................................. Ø आवेदक/ आवेदिका के पिता का नाम......................................................... Ø आवेदक / आवेदिका की माता का नाम...................................................... Ø आवेदक/ आवेदिका की जन्मतिथि ............................................................. Ø आवेदक / आवेदिका का पत्र व्यवहार का पता .............................................. Ø........................................................................................................ Ø........................................................................................................ Ø आवेदक/ आवेदिका का ई मेल पता............................................................ Ø आवेदक /आवेदिका फोन/ मोबाइल क्रमांक ................................................. Øफैक्स क्रमांक (यदि हो तो) ..................................................................... Ø जाति................................................ वर्ग.........सामान्य/ पिछड़ा वर्ग/ अजा.जजा. Ø लिंग.......महिला/पुरूष Ø यदि गरीबी रेखा में सम्मिलित हैं तो गरीबी रेखा सूची क्रमांक ............................आय सीमा......................वार्षिक ( लागू न हो तो लिखें लागू नहीं) Ø किस पाठयक्रम में प्रवेश चाहते हैं ....... पाठयक्रम का नाम........................................ पाठयक्रम का कोड क्रमांक ........................................... अवधि........................... Øपाठयक्रम में प्रवेश का उद्देश्य ........................................................................... Ø वर्तमान में क्या कर रहे हैं ............................................................................... यदि साहित्यकार/ पत्रकार या किसी सरकारी/ गैर सरकारी कार्यालय के कर्मचारी हैं तो विस्तृत विवरण मय नियोक्ता संस्थान/ कार्यालय के दें तथा कार्यालय का अनुमति व अनापत्ति प्रमाणपत्र संलग्न करें ...................................................................... Ø.............................................................................................................. Ø आवेदक आवेदिका की तकनीकी योग्यता या पूर्व में कोई प्रशिक्षण आदि प्राप्त किया हो तो विवरण दें .................................................................................................. Ø................................................................................................................ Øकम्प्यूटर/ इण्टरनेट का अनुभव......................................................................... Ø................................................................................................................ Ø................................................................................................................. Ø Ø आवेदक / आवेदका की व्यावसायिक योग्यता ........................................................ आवेदक/ आवेदिका की शैक्षणिक योग्यता -
Ø आवेदक/ आवेदका के पास उपलब्ध संसाधन- कम्प्यूटर्स / कम्प्यूटर की संख्या .............. Øइण्टरनेट कनेक्शन उपलब्धता .....है / नहीं है .......यदि है तो प्रकार ब्राडबैण्ड/ ए.डी.एस.एल. / डायल अप/ वायरलेस इण्टरनेट/ लोकल एरिया नेटवर्किंग/ वाइ फाई/ वायरलेस एरिया नेटवर्क/ 3 जी नेटवर्किंग......................................... कनेक्शन की गति लिखें .............................के.बी.पी.एस./ एम.बी.पी.एस. . कनेक्शन आई.एस.पी. उपलब्धता अनुपात ................ कनेक्शन प्रकार लिखें ...अनलिमिटैड/ समय सीमा आधारित/ डाटा सीमा आधारित .....................................................................
Ø अन्य कोई विवरण जो आवेदक देना चाहे ........................................................... Ø................................................................................................................ Ø..................................................................................................................................................................................................................................
दिनांक ....... स्थान............... आवेदक / आवेदका के हस्ताक्षर
घोषणापत्र मैं....................................................................आवेदक/ आवेदिका जिसका समस्त विवरण उपरिलिखित है शपथ पूर्वक सत्यापित करता हूँ / करती हूँ कि ऊपर लिखा समस्त विवरण मेरे निज ज्ञान व विश्वास के अनुसार पूर्णत: सत्य है तथा मैंने कोई भी जानकारी अधूरी या त्रुटिपूर्ण नहीं दी है और न मेरे द्वारा कोई जानकारी छिपाई ही गयी है । मुझे प्रशिक्षण कार्यक्रम के समस्त नियम शर्तें भली भांति ज्ञात है और मैं इनसे पूर्णत: सहमत हूँ । मुझे यह भली भांति ज्ञात है कि किसी भी नियम / शर्त के उल्लंघन पर मुझे कभी भी पाठयक्रम/ प्रशिक्षण से निष्कासित कर मेरे द्वारा जमा की गयी समस्त राशि जप्त कर ली जायेगी तथा किसी भी दशा में वापसी योग्य नहीं होगी न मेरा इस पर कोई दावा होगा । दिनांक ....... स्थान............... आवेदक / आवेदका के हस्ताक्षर
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